1.病例资料男性,65岁,以右肾结石开放术后5年,检查发现右肾肿瘤及结石一周入院,偶有肉眼血尿,既往:高血压病史10年,5年前行右肾窦切开取石术,同时发现左肾萎缩。入院查体右腰部见手术瘢痕,血压:140/90mmHg,BUN:12.02mmol/L,Scr:192umol/L,尿酸:662 umol/L。CTU检查提示:左肾萎缩,右肾肿瘤,右肾铸型结石。于2016.3.2全麻下行经腹途径右肾部分切除,肾实质切开取石术,术前行右侧D-J管置入,术中见肾周粘连严重,肾门暴露艰难,将动脉阻断后,外用冰屑、静点甘露醇,先行肾部分切除,后沿切开创面向背侧纵向切开肾实质,取出结石,1/0Q线分层缝合肾脏,阻断时间29分钟。术后尿量正常,持续血尿,第五天改善,术后肾功变化如图。术后13天出院,病理回报为透明细胞癌。术前影像资料:术后标本:2.临床体会功能性孤立肾肿瘤合并铸型结石临床少见,且既往有开放手术病史,处理有一定难度及风险。浅谈体会如下:(1)由于既往有肾窦切开取石病史,开放手术可能是唯一选择,经腹途径是唯一选择,本例选择肋缘下切口,沿结肠肝曲上方进入,可直视下处理腔静脉、肾蒂,即便如此,既往手术造成的粘连程度超出预想,暴露肾动脉难度极大。提前置入输尿管支架管有利于术中寻找输尿管及术后引流。(2)充分估计、预防肾缺血再灌注损伤,术前交代有丢肾的可能,有肾功不改善持续透析的可能;术中外用冰屑、静点甘露醇保护肾脏;肾部分切除、切开取石及缝合提前设计好方案,尽量缩短肾脏缺血时间。本例选择沿肾部分切除创面向背侧切开取石,选择背侧乏血管区域,同时避免损伤肾门组织。本例肾缺血时间29分钟,术后血肌酐于第二天达到最高值417.5 umol/L,后逐渐恢复,未能达到术前水平。(3)随着腔镜技术的发展与普及,开放手术在泌尿外科的应用逐渐减少,但在一些特殊情况下仍要依赖开放手术,有时是微创手术的补救手段,甚至是唯一办法,外科医生不能忽视开放手术的技能培养,只有微创技术和开放技术都能掌握、合理应用才能成为合格的泌尿外科医生。
今天做的一个急诊:12岁男孩,右睾丸疼痛两天来诊,彩超未见血运,探查术中证实为睾丸扭转,已经变黑坏死,无奈切除。看着父母的眼泪,心里十分难过和遗憾,提醒男孩及家长:睾丸疼痛不能调以轻心!及时就诊!